ア．在宅サービス

（在宅サービスの整備）

• 　高齢者の生活の質の維持・向上を目指す観点から、高齢者が必要とする介護サービスを、必要な日に、必要な時間帯に、スムーズに受けられ、一人暮らしや高齢者のみ世帯の場合であっても、希望に応じ、可能な限り在宅生活が続けられるような生活支援を行っていく必要がある。特に、重度の障害を持つような高齢者や一人暮らしで介護が必要な高齢者の場合には、24時間対応を基本とした在宅サービス体制を整備する必要がある。

（在宅サービスの内容）

• 　在宅ケアに必要とされるサービスは多岐にわたっており、例えば、ホームヘルプサービス、デイサービス、デイケア、ショートステイ、配食サービス、訪問看護・リハビリサービス、医学的管理サービス、福祉用具利用や住宅改造の援助などの様々なサービスが考えられる。こうした在宅サービスが総合的、一体的に提供されるシステムを整備する必要がある。

（在宅・地域サービスの新たな展開）

• 　介護の必要な高齢者の増加やそのニーズの多様化を踏まえ、新たな観点に立ったサービス内容の充実が求められる。
  　24時間対応の観点から、ホームヘルパー、訪問看護婦等の夜間巡回やナイトケア、緊急通報システムの拡充が求められるほか、痴呆性高齢者のための小規模な共同生活の場（グループホーム）や小規模デイサービスなどの整備が望まれる。
  　さらに、デイサービスやデイケアといった在宅ケアのみならず、施設入所者も対象としたリハビリテーションを通じて、地域における在宅と施設、医療と福祉の連携を推進するような地域リハビリテーションの拠点づくりを進めるべきである。

（家族介護の評価）

• 　家族による介護に対しては、外部サービスを利用しているケースとの公平性の観点、介護に伴う支出増などといった経済面を考慮し、一定の現金支給が検討されるべきである。これは、介護に関する本人や家族の選択の幅を広げるという観点からも意義がある。
• 　ただし、現金の支給が、実際に家族による適切な介護サービスの提供に結びつくのかどうかという問題があるほか、場合によっては家族介護を固定させたり、高齢者の状態を悪化させかねないといった懸念もあるので、制度の検討は慎重に行われなければならない。
  　例えば、1.介護の経験や知識に乏しい家族には研修を受けてもらうとともに、2.専門家がケアプランに基づき全体を管理し、3.必要な場合には直ちに外部サービスへの切り換えが行えるようなバックアップ体制がとられていることなどに十分留意する必要がある。また、このような現金支給の対象者は、被保険者である介護の必要な高齢者本人なのか、それとも家族なのかといった点についても、さらに議論を進めていく必要がある。

イ．施設サービス

（施設の整備）

• 　施設ケアの充実を図るため、老人保健福祉計画の着実な実施により、地域の実情に応じた施設整備を進め、少なくとも現在のような入所待機状態を速やかに解消することが求められる。この場合、広域的な視点から適正な施設配置を推進するとともに、広く医療や福祉の関係者の理解と協力を求め、相互の連携・接続のとれた効率的なサービス提供体制の構築を目指すことが重要である。

（施設のあり方）

• 　今後の施設ケアは、高齢者の生活の質の維持・向上を図ることを基本目標に、高齢者の個別性に配慮し、全人的なニーズを踏まえたケアプランに基づき、質の高いケアを提供することが求められる。
  　また、高齢者の生活の継続性の尊重という観点からは、施設における生活は、できる限り在宅での生活に近いものであることが望まれる。その意味においても、施設ケアにおける快適性（アメニティ）の向上を図っていく必要 がある。
  　さらに、施設は施設ケアの枠にとどまることなく、在宅ケアを支えていく地域の拠点としての機能を積極的に果たすとともに、継続的なケアの実現を目指すことが望まれる。在宅ケアの継続に不安をもつ多くの家族の存在を考えると、在宅ケアを支援する機能を併せ持つ方向で施設の整備を進めることは、その不安の解消に大きな役割を果たすものと考えられる。
• 　介護を必要とする高齢者に対する施設としては、特別擁護老人ホーム、老人保健施設、療養型病床群、老人病院（入院医療管理病院）が主なものとしてあげられる。これらの施設については、高齢者ケアを担う施設として機能を強化する一方、利用手続や利用料における不合理な格差の解消を図るべきである。
  　特に、それぞれの施設に入っている高齢者が心身の状態に応じたケアを受けられるよう、施設に対する適切な費用支払方式の検討が行われる必要がある。
• 　新システムの下で、将来的にはこれらの施設は高齢者ケア施設として一元化する方向を目指すことが望まれる。ただし、その場合にも、これまでの経緯や実態、機能面の特性を十分踏まえ、多様性を幅広く認めるとともに、段階的な移行措置に配慮することが望ましい。

ウ・サービス提供主体

• 　高齢者や家族に対しニーズに応じた多様で良質な介護サービスが十分に提供されるよう、多様な事業主体の参加を求め、市場における適切な競争を通じて、サービスの供給量の拡大と質の向上が図られる必要がある。特に、現状においてサービス量が絶対的に不足している都市部は、その必要性が高い。配食サービスやホームヘルプサービスなどの介護サービスに関しては、質の確保や利用者保護が十分なされている限り、営利法人についても、サービス提供主体として一層の活用を検討すべきである。
• 　医療機関を運営する主体として医療法人が、また、社会福祉事業を運営する主体として社会福祉法人が制度化されているが、介護サービスの面での事業内容は同質化しつつある。したがって、介護サービスについては、相互の垣根はできる限り低くし、同じサービス分野を担うものとして、それぞれの特色を生かしながら連携しつつ共に努力していくことが期待される。将来的には、介護サービスを担う新たな法人制度の創設の検討が望まれる。また、現在はサービス提供主体の事業規模がおおむね小さく、事業内容も限定的であるが、今後は適切な規模の事業を多面的に展開し得るように配慮すべきである。なお、制度の見直しに当たっては、従来から運営されてきた施設においてサービス提供に支障が生ずることのないよう、十分配慮すべきことは言うまでもない。

エ．サービス内容と質

• 　介護サービスを提供する機関は、そのサービス体制や施設設備などについて、組織の内容と外部の双方から、定期的にチェックを受ける必要がある。特に、自らが提供するサービス内容についての自主的な評価とともに、第三者的な機関による客観的な評価の活用が望まれる。

ア．サービスの利用形態

（契約方式の原則）

• 　高齢者に対する介護サービスは、その特性からみて、高齢者自らの選択に基づいて提供される必要がある。このため、介護サービスの提供は、高齢者とサービス提供機関の間の契約によることが適当である。
• このような契約によるサービス利用については、利用者保護の観点から、サービス提供機関から利用者への適切かつ分かりやすい情報の提供、高齢者や家族に対する専門的な立場からの支援体制の整備、ニーズの発見とそれをサービスに結びつける仕組み、利用者から申し込みがあった場合の速やかなサービスの提供開始が求められる。

（緊急的な保護措置）

• 　また、家族による介護放棄や虐待、本人の利用拒絶などのケースにおいて、本人の福祉のためにサービス利用の必要性が明確な場合には、契約方式を補完するものとして、行政機関の責任による緊急の施設入所などが考えられるべきである。

イ．ケアマネジメント

（ケアマネジメントの機能）

• 　新たな介護システムにおいては、高齢者や家族を専門的な観点から支援する仕組みである「ケアマネジメント」が、次のような機能を果たすことが期待される。
1. サービス利用に際して、高齢者や家族の相談に応じ専門的な立場から助言すること
2. 介護の必要な高齢者や家族のニーズを把握し、そのニーズや介護の必要度に応じ、関係者が一緒になってケアの基本方針とケア内容を定めたケアプランを作成すること
3. そのケアプランを踏まえ、実際のサービス利用に結びつけること
4. 高齢者のニーズやサービス提供状況を把握しながら、適切なサービス利用を継続的に確保すること

（ケアマネジメント体制のあり方）

• 　このようなケアマネジメントは、介護に関し専門的知識と経験を有する保健、医療、福祉関係担当者をメンバーとする「ケアチーム」によって進められることが適切である。その場合、高齢者の心身の状態についての医師の専門的な判断は十分尊重される必要がある。
  　高齢者に対し総合的かつ継続的なサービスを提供する観点からみて、このように関係者が一体となって、高齢者介護に取り組むことの意義は大きい。
  
（ア）ケアマネジメントにおいては、地域のサービス提供機関と十分な連携を確保することが求められる、したがって、ケアマネジメントを担当する機関（ケアマネジメント機関）は、地域に開かれたものであることが望まれる。また、利用者が複数のケアマネジメント機関の中から選択できるようなものであることが適当である。
（イ）また、ケアマネジメント機関は、サービスの即応性や「ケアチーム」の設定、効率的な体制という観点から、ヘルパーステーションや訪問看護ステーション、デイサービス・デイケアなどのサービス供給機能を併せ持つことも重要である。
（ウ）ケアマネジメント体制のあり方は、地域によって異なってくる。各地域において、その特性や実情を踏まえた上で、最も適切な体制を確立することが可能となるような柔軟性のある取組みが重要である。

• 　介護に要する費用は、現在でもかなりの規模に達しているが、今後介護を必要とする高齢者の増加や介護サービスの整備のため、さらに増大することが見込まれる。このため、介護費用を将来にわたって安定的に確保し、高齢者や家族の適切なサービス利用を保障していく必要がある。
• 　そのための方策としては、租税を基礎とした公費方式、現行の医療保険制度や老人保健制度などを活用した方式、新たな独立した社会保険方式など多様な考え方を採り得るが、第２章で述べたように、介護サービスの利用と費用負担という両面で、次のような意義を有する「社会保険方式」に基礎を置いたシステムが最も適切であると考えられる。
  　なお、社会保険方式をとった場合においても、介護サービス保障についての公的責任や高齢者介護に関わる現行施策との関連等からも、制度上一定の公費（国、都道府県、市町村）の組み入れが検討される必要がある。

ア．介護サービス利用の面

（高齢者による選択）

• 　まず、サービス利用の面でみると、社会保険方式は、高齢者自身によるサービスの選択に資するものであると言える。
  　公費（措置）方式の場合は、行政処分として、ニーズや所得等の審査に基づき行政機関がサービス利用を決定する。これに対し、社会保険方式では、サービス利用は利用者とサービス提供機関の間の契約に基盤が置かれるため、高齢者の選択という観点からみてよりふさわしいシステムであると言える。
  
• 　なお、サービス利用を当事者間の契約に委ねる結果、弱い立場にある利用者側が不利益に扱われるケースも生ずるのではないかとの不安もある。こうした懸念を解消するため、サービスの利用手続等について公的なルールづくりを行い、サービスの公平性や妥当性を確保するとともに、専門家による支援体制の充実や緊急的な保護手続きの整備が必要である。

（サービス受給の権利性）

• 　また、社会保険方式は、措置制度と比べると、保険料負担の見返りとしてサービス受給が位置づけられているため、利用者の権利的性格が強く、利用にあたっての心理的な抵抗が少ない。このため、マクロ的には、ニーズに応じてサービス供給を拡大させる方向に機能していくことが期待される。
  　一方、こうした権利的な性格は、保険給付に関して保険者の裁量の余地が少ないこと等から、過剰・不当利用（モラルハザード）を招くことも懸念されるので、専門家による適切な関与や制度の適正な運営が重要となる。

イ．費用負担の面

（保険料負担とサービスの対応関係）

• 　租税財源の配分という形になる公費方式に比べ、社会保険方式では、保険料の使途が介護費用に限定されているため、保険料負担とサービス受益の権利の対応関係が明確である。このため、介護サービスの拡充に伴う負担の増加についても、保険料という形をとっていることにより、国民の理解を得とことにつながりやすいと考えられる。
• 　なお、現行制度の下でも介護に要する費用のかなりの部分が医療保険料で賄われている事実を踏まえると、介護サービスとして一元化された上での保険料の負担は、必ずしもすべてが新たな追加的負担ではないということにも留意する必要がある。

（利用者負担のあり方）

• 　利用者負担の面については、公費方式では現行の措置制度にみられるように所得に応じた負担（応能負担型の費用徴収システム）であるのに対し、社会保険方式では受益に見合った負担（応益負担）となる。高齢者は自らの意思に基づき多様なサービスを選択することとなるので、応益負担の観点から、その利用したサービスの費用の一定率又は一定額を負担することが適当と考えられる。
• 　応益負担とすることにより、サービスの利用者および提供者の両者がサービスの内容により一層関心を払うようになることが期待される。
  　さらに、年金の成熟に伴い高齢者に所得水準が向上していく状況からみて、中間所得層にとって過重な負担になるおそれがある応能負担よりは、サービスの受益に応じた応益負担を基本とすることが適当である。
  　また、利用者負担を応益負担に統一することによって、現在のように施設やサービスの種別によって負担が異なるという、制度間の不整合の問題が解消されることの意義は大きい。
• 　なお、応益負担の場合には、低所得者に対して配慮する必要があることは言うまでもない。この場合、公平の観点から、減免した利用者負担相当額についてはいったん市町村が肩代わりし、本人の遺産に対して優先的にその支払いを求めることができることとする、といった仕組みについても検討されるべきであろう。また、利用料の徴収については、その確実性、利用者の利便等も考慮し、年金給付からの徴収等の方法についても検討する必要がある。

• 　社会保険方式を検討する場合の主な論点としては、1.保険者、2.被保険者・受給者、3.費用負担、4.保険給付、5.利用料のあり方があげられる。
  　これらの論点は、新介護システムにおける重要事項であるので、前途したような基本的な考え方に沿って、総合的な検討を進めていくことが求められる。

ア．保険者

• 　どのような主体を保険者とするかは、新介護システムとしての社会保険の全体像にも関わる。介護サービスの地域性等を考慮すると、市町村を保険者とする「地域保険」としての構成が考えられるが、一方、保険財政の安定性等の観点からは、より規模の大きな主体が保険者となることも考えられる。
• 　仮に市町村を保険者とした場合には、財政基盤や事務処理体制に問題を有する小規模な市町村が多くみられること、広域的な保健・医療・福祉の圏域との整合性といった観点から、広域的な調整や事務体制などの面にも配慮する必要がある。
• 　また、1.市町村は、住民の身近な地方公共団体として、介護サービスに関する面を主に担い、2.都道府県は、広域的な見地からの支援と調整を、3.国は、制度の設計・運営の観点から基本的な枠組みづくり等を行う、というように機能分担をして保険運営を行う仕組みとすることも考えられる。
• 　現行の医療保険や年金保険の保険者については、その本来の役割、高齢者介護との密接な関係があること等から、新介護システムにおいて果たすべき役割を検討する必要がある。
• 　いずれにせよ、この新介護システムにおいては一つの主体のみによってすべてを運営し得るものではなく、実質的にはむしろ、各主体がそれぞれの役割と責任の下で、重層的に支えていく構造となることが期待される。
• 　こうしたシステムが実現されると、平成２年の老人福祉法等の改正以来進められてきた市町村を中心とする老人保健福祉行政の流れに、より明確な財源的な裏打ちがなされ、その一層の推進が図られることになるものとおもわれる。

イ．被保険者・受給者

• 　費用の負担と給付の関係が明確な社会保険方式では、誰が保険料を負担する被保険者や保険給付の受給者となるのか、システム全体の費用負担の姿がどうなるかが重要な問題となるが、これらについても今後の具体的な検討が求められる。
  　介護のリスクが高まる65歳以上の高齢者を被保険者かつ受給者とすることが基本と考えられるが、現役世代についても、世代間連帯や将来における受給者になるための資格取得要件として、被保険者として位置付けることも考えられる。
• 　なお、高齢者以外の障害者については、障害者基本法の趣旨に沿って、障害の態様に応じた、教育、授産、就労、更生援助、住宅などの総合的な障害者施策を計画的に推進し、適切に対応していくことが望まれるところであるが、その中で介護サービスを取り出して社会保険の対象にすることが適当かどうか、慎重な検討が必要である。

ウ．費用負担

• 　社会保険における費用負担については、国民全てが公平に高齢者介護費用を負担し合うという観点から、次のような点に留意し十分な検討を行う必要がある。
  1. 　高齢者自身の生活を支える費用として、年金給付の意義をどのように考えるべきか。年金給付から、その一部を高齢者の保険料として支払うことを検討すべきではないか。
  2. 　現行制度の下で介護に要する費用の一部を負担している医療保険の保険者、「世代間連帯」を基本に高齢者に年金給付を行っている年金保険者について、どのような役割を期待するか。
  3. 　公費（国、都道府県、市町村）による負担については、
     （ア）現行の高齢者福祉制度や医療保険制度（老人保健制度）においても、高率の公費負担が組み込まれていること、
     （イ）公的主体は各々の立場から国民の介護サービス保障について責任と役割を有しており、新介護システムは社会連帯を基本とした国民の相互扶助システムであると同時に、介護サービス保障に対する公的主体の責任の具現化でもあること、
  等を考え合わせれば、保険料等と並んで、公費負担を制度的に組み込むことを基本に考えるべきである。

エ．保険給付

• 　サービス利用希望者が適切なサービスを受けられるようにするためには、要介護状態の判定やケアマネジメントが適切に行われる必要がある。この給付プロセスについては今後さらに具体的な検討を進める必要があるが、この場合、リハビリテーションの重要性を考えると、様々なサービスの利用に先立って、あるいはサービス利用と並行して、リハビリテーションの受療が適切に行われるよう十分配慮する必要がある。
  　また、要介護状態の判定に際しては、高齢者の心身の状態を客観的に評価（アセスメント）することが求められるが、このような判定は、利用者の身近で専門的な観点から行われるとともに、ケアプランの策定にも結びつくようなものであることが望ましい。なお、判定基準については、外国における事例など各種の方法があるが、わが国の事情を踏まえ、専門的な観点からそのあり方を検討していくことが望まれる。
• 　保健給付は、利用者の利便等からみて、事後的な償還払いによる方式ではなく、サービスそのものが提供され、利用者は利用料のみを支払う仕組みを基本とすることが考えられる。しかし、緊急時における利用など一定の場合にサービス利用にかかった費用を事後的に償還する途も残すことが適当である。
  　また、それぞれのサービスに対する保険給付の額は、基本的には高齢者の要介護度と受けたサービス内容に応じて、段階別に設定することが考えられる。

オ．利用料

• 　利用者は、サービスを選択して受ける人と受けない人との公平、コスト意識の喚起、サービスの質の向上、施設入所と在宅の負担の公平等の観点から、受けたサービスの内容に応じて一定率又は定額の利用料の支払いを行うことが適当である。その水準等については、次のような点に留意して検討する必要がある。
  （ア）選択されたサービスの提供に必要とされるコスト
  （イ）施設入所者については、在宅サービス利用者であれば自ら負担している食費や光熱費など日常的な生活費にあたる部分の位置付け
  （ウ）在宅サービス利用者については、利用するサービスの種類と利用量、日常生活費を踏まえた公平な負担
  （エ）高齢者自身の生活を支える年金給付の現在および将来の水準
  （オ）低所得者に対する適切な配慮